多囊卵巢综合征

【概述】

多囊卵巢综合征(polycysticovarysyndrome,pcos；stein-leventhalsyndrome；sclerocysticovarydisease)是以慢性无排卵、闭经或月经稀发、不孕、肥胖、多毛和卵巢多囊性增大为临床特点的综合症候群。多囊卵巢综合征，是多内分泌轴功能紊乱所引发的疾病的终期卵巢病理改变，其最初的神经内分泌变化，是gnrh-gnh释放频率和脉冲振幅增加，lh/fsh比值增高。

【诊断】

诊断包括实检典型的pcos，即所谓stein-leventhal综合征，诊断其实不困难，然临床多见非典型者则应作必要的实验性检查和卵巢病理。1、激素测定

(1)促性腺激素：约75%患者lh升高，psh正常或下降，lh/fsh≥3。

(2)甾体激素

1.雄激素，包括睾酮、双氢睾酮、雄稀2酮和17酮类固醇升高。由于shbg下降使游离态雄激素升高。

2.雌激素总量可达140pg/ml，雄2醇相当于卵泡初期水平约60pg/ml，性腺外雌酮生成增加使e1/e2≥1。

3.肾上腺dheas生成增加，血浆浓度≥3.3μg/ml，17羟孕酮也增高(正常<200ng/dl)，然若≥800ng/dl应考虑为迟发型先天性肾上腺皮质增生症，21羟化酶或11β羟化酶缺陷。若处200～800ng/dl者，应作acth试验(cotrosyn0.25mgiv)注药后60分钟17羟孕酮升高者为先天性肾上腺皮质增生。

(3)催乳素(prl)：约25～40%患者≥25ng/ml。

(4)胰岛素(insulin)；空腹胰岛素升高≥14mu/l，igf-i升高(正常120mmol/l)，血浆igf-i结合蛋白质下降(正常<300ng/ml)。

(5)阿黑皮素元(proopiomelancortin，pomc)及其衍生物：β-促脂素、β-内啡肽和β-msh升高，acth正常或升高。tsh和gh正常。

2、超声检查

两侧卵巢多囊性增大，被膜增厚回声强。被膜下可见很多天较多，直径2～7mm囊状卵泡。卵巢间质回声不均，子宫内膜肥厚，应注意排除子宫和卵巢肿瘤及肾上腺病变。

3、后腹膜充气造影及子宫输卵管造影

目的视察卵巢和肾上腺形态、大小，以鉴别再高雄激素血症缘由。

4、诊刮和子宫内膜病检

凡≥35岁患者，应作常规诊刮和内膜病检，以了解内膜组织学变化(腺囊型/腺瘤型/不典型增生太长)，并排除内膜癌。

5、内窥镜

包括陷窝镜和腹腔镜，以直接视察卵巢形态学或施以活检、穿刺、楔切和电烙等医治。

6、ct和磁共振

以鉴定和除外盆腔肿瘤。

7、剖腹探查

以拟诊卵巢肿瘤或欲行卵巢楔切时实施。

【医治措施】

1、不孕症医治即促排卵医治，方法包括公道的饮食管理改良胰岛素拒抗、药物促排卵和手术腹腔镜医治及**技术。

(1)饮食管理：重点是下降碳水化合物/脂肪摄取比率，以遏制胰岛素拒抗，减轻体重以平抑异常促性腺激素和雄激素分泌(pasquali1986)。

(2)药物促排卵：以氯菧酚胺(clomiphenecitrate,cc)为主，并适当配伍其他促排卵药物。

1.氯菧酚胺(cc)：系首选促排卵药物，使用简单、安全、有效，作为抗雌激素可在下丘脑-垂体水平与内源性雌激素竞争受体，抑制雌激素负责馈作用，引发gnrh-gnh释放，增加促发排卵，并直接增进卵巢甾体激素生成(kerin1985)。

方法：于月经周期(或孕酮撤退出血)的第5天开始每天口服cc50～200mg，连服5天，每天最大剂量不超过250mg。以避免引发高刺激综合征(ovarianhyperstimulationsyndrome,ohss)。以上医治连用3～6周期并监测排卵和妊娠率。

2.3苯氧胺：适用于cc医治无效者。3苯氧胺也是1种抗雌激素，小剂量短程医治可增进排卵，作用机理同cc。

方法：于月经周期(或孕酮撤退出血)的第2天(或第5天)20～40mg/d，连服5天。医治效果类似于cc。

3.cc-hcc：适用于单纯cc不能促发排卵或合并黄体功能不健者。即在完成cc50～200mg/d×5医治后，于月经周期的第105天1次肌注hcg5000～10000单位，或在超声监测卵泡发育俟卵泡直径≥18mm，血清e2≥300～500pg/ml的第二天肌注hcg。

4.cc-地塞米松：适用于pcos合并高雄激素血症，即血浆睾酮和dheas升高者。方法是地塞米松0.5mg/d，临睡前服用，该组医治排卵率50%。

5.hmg-地塞米松：适用于cc医治无效，低促性腺激素血症及高雄激素血症者。其排卵率81%，妊娠率75%。

6.hmg-hcc：适用于cc医治无效及低促性腺激素血症者。hmg75～150u/d于月经周期第5天开始肌注，在超声监测卵泡发育和血清e2下俟泡臻于成熟后适时肌注hcg。

7.纯化fsh(purefsh)-hcg：利用pfsh的目的在于，下降卵泡发育和卵细胞成熟进程中高lh和高雄激素血症的不利影响，并改良lh/fsh比值。最近的临床资料表明；在pcos利用gnrha脱敏后以pfsh替换hmg，其实不明显改进ivf的成功率，故该组医治仍待进1步视察。

8.gnrha-hmg-hcg:gnrha利用目的在于增进垂体脱敏，避免早发月经中期lh高峰及卵泡过早黄素化(prematureluteinization)和平抑高雄激素血症。pcos予gnrha医治4周后血浆雄激素可降至阉割后水平，但不影响肾上腺源雄激素分泌。该组医治3周期的妊娠率达77%高于单纯hmg或hcg医治组。

9.脉冲式gnrha疗法：适用于低促性腺激素血症者，然对pcos患者无明显的疗效。施以该组医治后可见lh和睾酮升高，排卵率38%，妊娠率8%。

(3)**技术：唯一2组报导利用ivf/et医治pcos不孕。dale(1991)44例医治视察采取gnrha-hmg促超卵泡生成，周期采卵18.8±9个～19.3±6.1个，胚胎移植妊娠率33%。然由于ohss而至去消周期率(canceledcyclerate)达24.13%(14/58)，故**技术在pcos医治中价值仍待深入研究。

2、手术医治

包括卵巢楔切术和腹腔镜显微手术医治。

(1)卵巢楔切术(ovarianwedgeresection,owr)：owr医治pcos的确切机转尚不甚明了。有两组文献报导，owr后3～4天血清to、adione、e1、e2明显下降，尔后lh降落而fsh无变化，术后2周lh/fsh比值恢复正常相继出现卵泡发育和排卵。owr排卵率80%，妊娠率50%，术后粘连率41%(buttram1975)。利用新显微外科技术和新粘连屏蔽法(newadhesivebarriermethod)。可以有效地避免术后粘连。

(2)腹腔镜卵巢医治(laparoscopicovariantreatment)：是1种新技术。即利用腹腔镜行卵巢多点啄活检切除(multiplepunchbiopsyresection,mpbr)、卵巢电灼(ovariancauterization)和激光卵巢多点汽化(multipleovarianvaporization)和激光楔切。

3、多毛症和高雄激素血症的医治

pcos时，多毛症产生率20～80%，其严重程度与高雄激素血症非同步，而与5a还原酶活性相干。其医治，依高雄激夙来源(卵巢或肾上腺)和多毛症程度(轻、中、重)选择不同药物医治。

(1)卵巢性高雄激素血症：选用口服避孕药(oc)、gnrha和ketoconazole(竞争型α受体阻断药咪唑啉imidazole衍生物)。

oc负反馈抑制gnrh-gnh释放，以减少卵巢雄激素生成，增进shbg合成，以下降游离睾酮浓度，并遏制子宫内膜增生太长以医治轻、中型多毛症。

gnrha经垂体脱敏和降调作用抑制卵巢雄激素生成，以医治中、重型多毛症，须长程医治。

ketoconazole经阻断细胞色素p450依赖酶活性抑制卵巢和肾上腺雄激素生成，其剂量500～600mg/d最少6个月。副反应是肝肾侵害。

(2)肾上腺性高雄激素血症：主要选用糖皮质激素和ketoconazole医治。糖皮质激素负反馈抑制acth释放，以抑制肾上腺雄素生成，有效力26%。

(3)抗雄激素药物：包括安体舒通(螺旋内酯spironolactone)、醋酸塞普隆(cyproteroneacetate,cpa)和氟化酰胺(flutamide)。

安体舒通为醛固酮拮抗剂并具有多种抗雄激素活性，如抑制睾酮生成，增加睾酮向e1转化，拮抗5a还原酶活性和雄素受体(1986)。其剂量范围75～200mg/d。有效力72%。大量长程医治，副反应为月经过量65%和月经间期出血33%。

cpa为17羟孕酮衍生物，雄激素受体拮抗剂，抑制gnh释放和卵巢雄素生成并增加睾酮mcr。因其半衰期较长故常配伍炔雌醇(ee2)作oc(cpa2mg+ee235～50μg，dianette/diane)利用，或与天然雌激素配伍(序贯)利用，如cpa50～100μg/d于月经周期第5～104天服用，同时予ee235～50μg或17β-e2100μg/d，第5～2104天服用。长效注射剂型300mg/月(marcondes1990)。大剂量(>100mg/d)起效快，小剂量(2～20mg/d)起效慢。

氟化酰胺仅为雄素受体拮抗剂，而不影响血清雄激素浓度(to、fto、△4dione、dheas和e2、shbg)。剂量250mg逐日2～3次应配伍oc，以避免引发意外妊娠男胎女化。

(4)多毛症医治的药物选择：①轻症：oc；②中症/重症：安体舒通+oc；cpa+oc；氟化酰胺+oc。除药物医治外，局部美容医治也是必要的。

【病因学】

1、遗传学因素pcos是1种常染色体显性遗传，或x1连锁(伴性)遗传，或基因突变所引发的疾病。多数患者染色体核型46，xx，部份患者呈染色体畸变或嵌合型如46，xx/45，xo；46，xx/46，xxq和46，xxq。2、肾上腺萌动假说chom(1973)认为，pcos起源于青春前肾上腺疾病，即当遭到强烈应激刺激时网状带分泌过量雄激素，并在性腺外转化为雌酮，反馈性地引发hp轴gnrh-gnh释放节律紊乱，lh/fsh比值升高，继发引发卵巢雄激素生成增多，即肾上腺和卵巢共同分泌较多雄激素致成高雄激素血症。高雄激素血症在卵巢内引发被膜纤维化增厚、抑制卵泡发育和卵，造成卵巢囊性增大和慢性无排卵。

【病理改变】

典型的多囊卵巢呈两侧硬化性多囊性变。大体观卵巢被呈纤维化或胶元性增厚、坚韧、光滑，而呈牡蛎色或灰白色发光增强。体积较正常增大2～倍。卵巢剖面可见被膜下多量直径2～7mm囊状卵泡或较大潴留卵泡囊肿。镜检卵泡内颗粒细胞少而稀疏，卵泡膜细胞增生。闭锁卵泡增多，极罕见有黄体和白体。

【临床表现】

1、月经失调表现为原发性闭经者仅占5%，而51～77%患者，显现为继发性闭经，初潮年龄正常或延迟，继而月经稀发、月经过少或闭经。仍有规律月经者12%，功血伴黄体不健康22～29%。2、不孕74%(35～94%)系慢性无排卵而至。

3、多毛69%(17～83%)，多见于口唇、下颌颊侧、下腹、耻上、股内侧和小腿外侧，并伴随痤疮、脂溢和脱发。多毛与高雄激素血症非同步。(lobo1983).

4、肥胖41%(16～49%)，多始于青春期前后，渐进性，此与高雄激素血症同化作用和性腺外雌激素增进细胞肥胖大而至。

5、卵巢增生50～75%，为两侧对称性多囊性增大2～4倍，或为子宫体积1/3～1/4为多囊型，亦有20～30%卵巢其实不增大呈硬化型。

6、合并症据统计≤40岁之子宫内膜癌患者中19～25%合并pcos。约14%pcos在14岁内进展为子宫内膜癌。

【鉴别诊断】

pcos应注意与引发闭经、多毛和卵巢增大的其他疾病相鉴别：1、卵巢男性化肿瘤

包括支持1间质细胞瘤、门细胞瘤、类脂细胞瘤、性母细胞瘤、肾上腺残迹瘤、黄体瘤、畸胎瘤和转移癌。以上除性母细胞瘤外，其他肿瘤多呈单侧生长实质性肿瘤，雄激素分泌呈自主性，男性化症候明显，并常伴随腹水及转移灶。

2、肾上腺疾病

包括先天性肾上腺皮质增生、腺瘤和腺癌。后2者主要分泌雄烯2酮和dhea，亦为自主性分泌，不受acth增进和地塞米松抑制。而先天性肾上腺皮质增生症，21羟化酶缺点者，有典型外阴-泌尿生殖窦畸形伴性器发育不良。

3、甲状腺疾病

包括甲亢和甲低。甲亢时t3、t4、shbg增高，雄激素代谢清除率下降，使血浆睾酮升高致男性化和月经失调。甲低时，雄激素向雌激素转化增加致无排卵。

4、遗传性多毛症

有家族史，仅单纯性多毛而无pcos症状和体征。生育力正常。

5、卵巢卵泡膜细胞增生症(ovarianhyperthecosis)

该症促性腺激素分泌正常，卵巢不增大，但卵泡膜细胞呈巢(岛)性增生，血浆雄激素升高明显，伴严重男性化。对氯菧酚胺医治不敏感。

6、胰岛素拒抗综合征和黑色素棘皮瘤

为1种脂岛素受体缺点性疾病(a/b型)，可出现类似于pcos症状体征。其显著特点是，高胰岛素血症和颈、腋部黑色素棘皮瘤。

7、高催乳素血症

闭经、溢乳、不孕、prl和dheas升高，男性化症候不明显，卵巢正常。免责申明：本网站文章内容部分来源于网络，若有侵权或不妥之处，请及时联系我们。